Sparvorschläge: So soll dasjenige Gesundheitswesen gerettet werden

Um den Kollaps der Kassenfinanzen und die Überforderung der Beitragszahler zu vermeiden, müssen nach den Vorstellungen der zehn Wissenschaftler der Reformkommission alle Beteiligten im Gesundheitswesen bluten, auch die Versicherten. Sie sollen in der Apotheke nicht mehr, wie bisher, nur fünf bis zehn Euro je Medikament selbst zahlen, sondern – bis zu einer Jahreshöchstgrenze – 7,50 bis 15 Euro. Allein das spart im Krankenkassenbudget fast zwei Milliarden Euro im Jahr. Gerechtfertigt wird der Schritt damit, dass die Eigenbeteiligung seit dem Jahre 2004 unverändert sei. Die Zuzahlung will man künftig jedes Jahr im Einklang mit der Grundlohnrate erhöhen, dem durchschnittlichen Anstieg der Lohnsumme der GKV-Versicherten.

Es wird erwogen, die Festzuschüsse zum Zahnersatz auf das Niveau vor dem Jahre 2020 zurückzufahren, was im nächsten Jahr rund 600 Millionen Euro erbrächte. Wegen ihres „bekannten fehlenden medizinischen Nutzens“ sollen homöopathische Leistungen von den Kassen gar nicht mehr erstattet werden, auch nicht als freiwillige Satzungsleistungen. Dann müssten die Versicherungen 40 Millionen Euro weniger im Jahr ausgeben.

Wer länger als sechs Wochen krankgeschrieben ist und daher von seiner Kasse ein Krankengeld bezieht, muss mit Einbußen rechnen. Statt 70 Prozent des Bruttogehalts erhält er den Plänen zufolge nur noch 65 Prozent, netto maximal 85 statt 90 Prozent. Bisher ist der Krankengeldbezug in einem Dreijahreszeitraum auf 78 Wochen oder anderthalb Jahre begrenzt. Dieser beginnt aber bei jeder Erkrankung von vorn. Nach den Reformen dürfen es insgesamt nur 78 Wochen sein, unabhängig von der Zahl der Krankheiten, welche die Arbeitsunfähigkeit begründen. Gedacht wird zudem an eine „Teilarbeitsunfähigkeit“ und ein „Teilkrankengeld“ zu 25, 50 und 75 Prozent, wie es das schon in anderen Ländern gebe. Alle Einschnitte in der Krankschreibung sparten zusammen mehr als 1,3 Milliarden Euro im Jahr, heißt es.

Ernst macht die Kommission auch mit der Beschneidung der Familienversicherung. Ehegatten dürfen sich nicht länger beitragsfrei über ihren Partnern mitversichern, es sei denn, sie haben Kinder, die jünger als sechs Jahre sind, oder sind Rentner. Wenn sie sich selbst versichern müssen, fallen im kommendem Jahr Beiträge von jährlich fünf Milliarden Euro an. Begründet wird die Neuerung so: „Die beitragsfreie Ehegattenversicherung berücksichtigt weder die Änderung der gesellschaftlichen Entwicklung noch die aktuellen arbeitsmarktpolitischen Rahmenbedingungen zur Aufnahme einer Beschäftigung.“ Der Mindestbeitrag soll jenem für Selbständige von rund 240 Euro im Monat entsprechen.

Insgesamt beziffert das Papier der Kommission die Mehrbelastung der Krankenversicherten für das Jahr 2027 auf 4,1 Milliarden Euro oder zehn Prozent der Gesamteinsparungen. Hinzu kommen indirekte Auswirkungen als Steuerzahler. Als umfangreichste Beteiligung überhaupt nennt der Katalog die kostendeckende Übernahme der Krankenkassenbeiträge für Bürgergeldempfänger durch den Bund. Hierfür werden zwölf Milliarden Euro im Jahr veranschlagt, nicht als Ausgabenkürzung, sondern als frische Einnahmen.

Das frische Geld für die Versicherung der Bürgergeldbezieher kommt zum regulären Bundeszuschuss von 14,5 Milliarden Euro für den Gesundheitsfonds noch hinzu, der die Krankenkassen speist. Diesen normalen Budgetbeitrag, der seit dem Jahre 2017 konstant ist, will man regelmäßig erhöhen: Im Jahre 2027 um eine halbe Milliarde Euro auf 15 Milliarden Euro, im Jahre 2030 dann auf 17,1 Milliarden. In vier Jahren müsste der Bund also insgesamt 29,1 Milliarden Euro in die Krankenkassen pumpen – doppelt so viel wie bisher.

Als weitere Einnahmeerhöhungen auf Kosten der Steuerzahler empfiehlt die Kommission höhere und neue Konsumsteuern. Sie schlagen mit 1,9 Milliarden Euro oder vier Prozent der geplanten Finanzwirkung zu Buche. Mit einer neuen „gestaffelten Steuer auf zuckergesüßte Erfrischungsgetränke“ ließen sich 100 Millionen Euro einnehmen, heißt es, mit der Anhebung der Alkoholsteuer auf Spirituosen 600 Millionen Euro und mit dem Anstieg der Tabaksteuer weitere 1,2 Milliarden Euro. Wichtig: Wein, Sekt oder Bier werden nicht teurer, nur stärkere Alkoholika. Das Finanzgremium will eine „weiche“ Zweckbindung sicherstellen: Wichtig sei, „die Steuermehreinnahmen der GKV zuzuführen“.

Tiefer in die Tasche greifen sollen auch die Arbeitgeber. Sie bezahlen derzeit für sogenannte Minijobber, die bis zu 603 Euro im Monat verdienen, einen seit dem Jahre 2006 konstanten pauschalen Kassenbeitragssatz von 13 Prozent. Gemäß dem Vorschlag der Fachleute soll dieser nun auf den ermäßigten Beitragssatz in der GKV steigen, derzeit 14 Prozent. Desgleichen müsse auch dort der durchschnittliche Zusatzbeitrag von 2,9 Prozent zum Tragen kommen. Damit stiege die Belastung, die der Arbeitgeber allein trägt, von rund 78 auf fast 102 Euro im Monat, also um annähernd 24 Prozent. Die Neuerung soll nicht für private Haushalte gelten, sondern nur für gewerbliche Arbeitgeber. Diese müssten dann 1,3 Milliarden Euro im Jahr zusätzlich aufwenden.

Alle höheren Beitragseinnahmen zusammen machen insgesamt 11 Prozent des Finanzvolumens für die Gesundung des Systems aus. Das zusätzliche Engagement der Steuerzahler summiert sich auf fast ein Drittel. Mit 45 Prozent oder 19 Milliarden Euro noch größer ist der Sanierungsbeitrag der Leistungserbringer und Hersteller. Damit sind vor allem die Heilberufe und die Pharmaindustrie gemeint. So wollen die Gutachter im nächsten Jahr wenigstens 5,5 Milliarden Euro dadurch einsparen, dass sie zur „einnahmeorientierten Ausgabenpolitik“ aus der Zeit vor dem Jahre 2009 zurückkehren. Das bedeutet, dass die Kassen künftig nur noch solche Anhebungen in den Sach- und Personalkosten erstatten, die der Grundlohnrate oder den „tatsächlichen Kostensteigerungen“ entsprechen.

Milliardeneinschnitte sind sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung geplant. In den Praxen betrifft das unter anderem die Leistungen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG). Mit dessen Hilfe sollen seit dem Jahre 2019 Patienten schneller versorgt werden, unter anderem durch Honoraranreize für Ärzte, die nicht auf ihre gedeckelten Budgets angerechnet werden. Die Streichliste hält fest, es gebe trotz der Zusatzzahlungen „keine Hinweise auf einen verbesserten Zugang für die Patienten“. Deshalb seien die TSVG-Vergütungsregeln abzuschaffen, was brutto 1,3 Milliarden Euro im Jahr einspare.

Warkens Ratgeber sprechen sich für die Streichung der Pauschalen zur Förderung der fachärztlichen Grundversorgung (PFG) aus. Sie summieren sich auf insgesamt 800 Millionen Euro im Jahr. Die PFG-Zuschläge erhalten Fachärzte für Basisbehandlungen in ihrem Fachgebiet, wenn keine weiteren Leistungen zusätzlich zur vergleichsweise gering dotierten Grund- oder Versichertenpauschale abgerechnet werden. Das Instrument will die Kommission einkassieren, weil dem Zuschlag „keine Leistung oder Lenkungswirkung gegenübersteht“.

Die Kommission ist überzeugt, dass kluge Abstriche die Versorgung in Teilen sogar verbessern. Das Volumen in diesen Feldern beziffert sie auf fast 900 Millionen Euro. Dazu zählen die Autoren die „Begrenzung von potentieller Über- und Fehlversorgung in der kieferorthopädischen Versorgung“. Hier betrage das Optimierungspotential 110 bis 240 Millionen Euro im Jahr. Zwei Drittel der Kinder eines Jahrgangs erhielten Zahnspangen, viel mehr als anderswo.

Die Befüllung und Aktualisierung der neuen elektronischen Patientenakte (ePA) seit dem vergangenen Jahr sei gesetzlich vorgeschrieben und erfolge weitgehend automatisiert, schreiben die Fachleute. Deshalb sei die Extravergütung der Praxen von insgesamt 600 Millionen Euro im Jahr von 2027 an nicht mehr gerechtfertigt. Verzichtbar seien auch die 100 Millionen Euro für Hygienezuschläge. In Augenarztpraxen will die Kommission die Abrechnungsziffern für Graue-Star-OPs senken. Die Zahl der ambulanten Eingriffe gegen die Katarakte sei unverändert hoch, die OP dauere technisch bedingt weniger lang als früher.

In den Krankenhäusern nimmt die Kommission die stark gewachsenen Personalkosten ins Visier. Das zielt vor allem auf das „Pflegebudget“: Im Jahre 2020 wurde die Bezahlung der Pflegekräfte aus dem System der Fallpauschalen (DRG) herausgelöst. Das habe zu einem Ausgabenanstieg um 67 Prozent geführt, bemängelt das Sparpapier. Daher befürwortet die Finanzkommission eine „Wiedereingliederung der Pflegepersonalkosten in das DRG-System, gekoppelt an einen verpflichtenden Nachweis der vollständigen bestimmungsgemäßen Verwendung“, wie es heißt.

„Ersatzlos streichen“ will man auch die Extrazahlungen für sogenannte pflegentlastende Maßnahmen. Das sind „pauschale Zusatzvergütungen ohne Nachweispflicht“ von bis zu vier Prozent des Pflegebudgets einer Klinik, etwa für Servicekräfte. Trotz des vielen Geldes sei „kein nachweisbarer Entlastungseffekt für das Pflegepersonal erkennbar“, wird kritisiert. Im Pflegebudget insgesamt ließen sich die Kosten um mehr als 1,3 Milliarden Euro im Jahr drücken.

Ein weiteres großes Potential sehen die Prüfer in der vermehrten Zusammenführung und gemeinsamen Abrechnung von Krankenhausfällen ein und desselben Patienten. Wer innerhalb von 30 Tagen nach Ersteinweisung abermals in ein Krankenhaus komme, solle künftig als ein einziger Fall abgerechnet werden – selbst wenn es sich um eine andere Klinik und um eine andere Krankheit handele. Dadurch ließen sich mehr als 2,1 Milliarden Euro sparen.

Die Kommissionskategorie „weniger Geld, trotzdem bessere Versorgung“ umfasst nicht nur ambulante Versorgung wie die Kieferorthopädie, sondern auch die stationäre. So gebe es ein „erhebliches Potential zur Vermeidung medizinisch nicht zwingend erforderlicher Operationen“ von etwa 150 Millionen Euro. Operateure müssten dazu verpflichtet werden, ihren Patienten zu raten, vor der OP einen unabhängigen Kollegen zu konsultieren. Das zielt zum Beispiel auf Mandel- und Gallenblasenentfernungen, auf Linksherzkatheter, auf künstliche Hüft- und Kniegelenke. Nach einer Zweitmeinung sagten 85 Prozent ihre Knie-OP ab und ließen sich erfolgreich konservativ behandeln, hieß es. Das spare Geld und reduziere Operationsrisiken.

Mehr Geld einbringen sollen auch schärfere Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Die Einführung eines quartalsbezogenen Prüfquotensystems im Jahr 2020 habe „keine substanzielle Verbesserung der Abrechnungsqualität“ in den Kliniken gebracht, bemängelt das Gutachten. Die „Erstattungsbeträge“ seien sogar gesunken. Damit sind die Rückforderungen der Kassen für fehlerhafte Abrechnungen gemeint. Die Abschaffung des bisherigen Quotensystems und die Ausweitung des Prüfauftrags können fast 1,4 Milliarden Euro im Jahr einspielen.

Eingreifen müsse die Politik auch bei den Pharmazeutika, so die Handlungsempfehlungen. Den größten Finanzeffekt hätte es, den sogenannten Herstellerabschlag zu erhöhen und zu dynamisieren, also regelmäßig zu steigern. Dabei geht es um den gesetzlich festgelegten Rabatt, den Pharmahersteller den Krankenkassen gewähren müssen. Für patentgeschützte Arzneimittel sind das in der Regel sieben Prozent. Die Kommission rät zu einer Verdopplung auf 14 Prozent, wodurch sich 2,3 Milliarden Euro im Jahr erzielen ließen.

Die Preise von Verbandsmitteln will das Gutachten einfrieren (Moratorium), auch sollen die Kassen neue Produkte den Herstellern nicht mehr erstatten, wenn der Nachweis eines Nutzens fehlt. Bisher seien die Preise nicht geregelt, sodass die Konzerne immer mehr verlangten. Sparpotential: 300 Millionen Euro im Jahr.

Im Koalitionsvertrag steht, dass der Fixbetrag, den eine Apotheke je verschreibungspflichtigem Medikament erhält und der seit dem Jahr 2013 konstant ist, von 8,35 auf 9,50 Euro steigen soll. Die Anhebung soll „einmalig“ erfolgen; ein Zeitpunkt ist aber nicht genannt. Die Regierungsberater schlagen einen anderen Weg vor, der 2027 Minderausgaben von 600 Millionen Euro nach sich zöge. Das Fixum müsse zwar steigen, aber schrittweise: Zwischen 2027 und 2029 soll es um einen Prozentpunkt langsamer wachsen als die Grundlohnrate, danach genau in deren Höhe. Setzt man als Durchschnitt drei Prozent Grundlohnrate an, bekommen die Apotheker im kommenden Jahr also 8,52 statt 8,35 Euro. Im Jahr 2030 wären es dann 9,13 Euro. Die gewünschten 9,50 Euro ließen sich erst 2032 erreichen – lange nach dem Auslaufen der jetzigen Koalition und ihres Vertrags 2029.

In einem Extratopf der Apotheken, dem Nacht- und Notdienstfonds, liegen 600 Millionen Euro, welche die Kommission 2027 gern an den Gesundheitsfonds der Kassen zurücküberweisen würde. Aufgelaufen ist das Geld über den Festzuschuss von 20 Cent je Medikament zur Finanzierung pharmazeutischer Dienstleistungen. Das sind zusätzliche Angebote der Apotheken, etwa komplizierte Beratungen zur Medikation und beim Blutdruckmessen oder Inhalationsschulungen. Die Einnahmen dazu, die der Fonds lediglich verwaltet, werden nicht im vollen Umfang benötigt.

Therapeuten, die medizinische Dienstleistungen erbringen, sogenannte Heilmittel, müssen 2027 möglicherweise auf 900 Millionen Euro verzichten. Die Kommission will die Vergütung ein Jahr lang auf dem jetzigen Stand einfrieren. Außerdem sollen Zusatzvergütungen für „Blankoverordnungen“ in der Physio- und Ergotherapie entfallen. Mit diesen Verordnungen geben die Ärzte einen Rahmen vor, innerhalb dessen die Heilmittelerbringer eine eigenständige „erweiterte Versorgungsverantwortung“ besitzen. Für den administrativen Mehraufwand erhalten sie bisher eine Pauschale. Diese soll jetzt ebenso verschwinden. Zur Begründung heißt es, der Aufwand sei nicht höher als bei normalen Verordnungen.