Verstopfte Praxen: Hausarzt? Kann ich störungsfrei weglassen!

Am Empfang gibt es zwei Telefone: eines für Notfälle und eines für die „normalen“ Patienten. Das zweite Telefon klingelt an diesem Montagvormittag beinah im Minutentakt. Wenn die beiden Frauen am Empfang abheben, verlaufen die Gespräche in etwa so: „Um was geht es denn?“ – „Haben Sie eine Überweisung?“ – „Was steht drauf?“ Ihre Aufgabe ist eine Sortierarbeit, Symptome müssen abgeklopft, die Dringlichkeit eingeschätzt werden. Immer wieder fällt ein Satz wie dieser: „Gehen Sie doch noch mal zum Hausarzt, dann muss er sie als Notfall überweisen.“ Oder auch: „Ihr Knie ist geschwollen? Das klingt eher nach einem Orthopäden.“

Die beiden medizinischen Fachangestellten arbeiten in einer Praxis für Gefäßchirurgie in Ludwigshafen. Kommt ein Patient in die Praxis, gilt seit einiger Zeit eine feste Regel: Wer keine Überweisung hat, wird von den Frauen zum Hausarzt verwiesen. Für ihre Chefin Charis Eibl war das ein notwendiger Schritt. „Das haben wir bis vor ein paar Jahren noch nicht getan, aber das lässt sich anders nicht mehr managen“, sagt sie. Eibl ist Ärztin und führt die Praxis gemeinsam mit zwei Kollegen. „Es kommen sonst so viele Menschen vorbei, die denken, sie könnten irgendwas haben, und möchten ganz schnell einen Termin.“

Vermuten würde man das bei Gefäßchirurgen nicht. Halsschlagader, Blutgefäßerkrankungen, Engstellen bei Verkalkungen – wer stellt sich da schon eine Selbstdiagnose? Aber immer wieder kommen Patienten auf eigene Faust. Den „Klassiker“ beschreibt die Ärztin wie folgt: Patient wacht morgens auf, am besten an einem Freitag, und bemerkt: Mir tut schon seit ein paar Tagen das Bein weh! Das Wochenende kommt, was machen wir jetzt? Es könnte ja eine Thrombose sein! „Dann fängt der Patient an, sich zu informieren“, schildert Eibl, und dieser beschließe: „Für Thrombosen muss ich zu einem Gefäßarzt – da rufe ich einfach mal an.“

Folgt er diesem Impuls, wird der Betroffene spätestens am Empfang zum Hausarzt weiterverwiesen. Dann fängt das große Diskutieren an, berichten die beiden Mitarbeiterinnen am Eingang: „Sie müssen zum Hausarzt!“ Der Patient insistiert gewöhnlich: „Nein, warum? Sie sind doch für Beine da“ – und so fort. Das passiere jeden Tag. Auch an diesem Morgen gab es dieses Ritual schon. Nun könnte man sagen, dass es eben so läuft in einer Praxis. Da ist nicht jeder richtig an Ort und Stelle, und zeitraubende Diskussionen gehören dazu. Doch so einfach ist das nicht. Das gesamte System gilt als verstopft, Wartezeiten in Facharztpraxen belaufen sich auf Monate, und irregeleitete Patienten kosten Ressourcen. Am Ende verlieren alle.

Gesundheitsministerin Nina Warken (CDU) will das angehen. Im Interview mit der F.A.Z. kündigte sie Anfang des Jahres eine „große Reform der Primärversorgung“ an. Das ist auch im Koalitionsvertrag festgehalten. Sie will also an der zentralen Stellschraube drehen – dem Erstkontakt in den ambulanten Praxen. Schmerzen zum Beispiel die Gelenke, dann überspringen viele den Hausarzt und wenden sich direkt an Spezialisten. Das soll in Zukunft nicht mehr so einfach möglich sein. Der Weg führt dann, zumindest den Plänen nach, für alle ganz regulär über die Hausärzte. Diese sollen sozusagen der Türöffner werden und die Behandlungen koordinieren. Dort erhält der Patient eine Einschätzung und wird weiterverwiesen, wenn der Hausarzt das für notwendig hält. So will Warken die Menschen gezielter durch das System schleusen.

Nicola Buhlinger-Göpfarth findet das sinnvoll. Sie ist Vorsitzende des Bundesverbands der Hausärzte und arbeitet selbst in einer Pforzheimer Praxis. Im internationalen Vergleich sei Deutschland eine absolute Ausnahme, sagt die Medizinerin. Sehr viele Länder würden es so handhaben, wie Ministerin Warken es nun vorschlägt. Im Jahr 2008 habe die WHO die Staatengemeinschaft sogar explizit dazu aufgefordert. Ihre Patienten müssten teilweise sechs bis acht Monate auf einen Termin beim Kardiologen oder Dermatologen warten, erzählt Buhlinger-Göpfarth. Das sei nicht hinnehmbar. Auch dass die Beiträge an die Krankenversicherungen stark anzögen, könnte damit zu tun haben, dass Patienten schlecht durch das System gelotst würden. So fielen Besuche und Behandlungen an, die nicht sinnvoll seien. Die Ärztin schlussfolgert: „Wir haben ein ungesteuertes System, und das können wir uns nicht länger leisten.“

Nina Warken hatte angekündigt, für die Reform Expertise einzuholen. Das dritte und letzte dieser Fachgespräche hat vergangene Woche stattgefunden. Viele rechnen zeitnah mit ersten Ergebnissen. Einen handfesten Gesetzentwurf will die Ministerin im Sommer vorlegen.

Wenn Gefäßchirurgin Charis Eibl in ihrer Ludwigshafener Praxis Sprechstunde hat, kommen etwa 30 Patienten. Das sind zum Großteil geplante Termine. Hinzu kommen Notfälle, oft mit einem Verdacht auf Thrombose. Etwa fünf bis sechs werden jeden Tag von den umliegenden Hausärzten zu ihr geschickt. Drei bis vier weitere tauchen unangemeldet in der Praxis auf. Behandelt werden sie alle: Sobald einem Patienten hinter ihrer Türschwelle das Wort „Thrombose-Verdacht“ über die Lippen geht, muss Eibl sie anschauen. Schon allein, um sich rechtlich abzusichern.

Für die Patienten muss das medizinisch nicht vorteilhaft sein. „Wenn ich jemanden untersuche, der einfach irgend einen Verdacht hat, kommt es zu einer nicht besonders zielgerichteten Diagnostik“, sagt sie. Das habe Folgen, die auch statistisch erwiesen seien. Gehen Leute mit Beschwerden in der Brust direkt zu einem Herzspezialisten, bekommen sie häufiger eine Herzkatheteruntersuchung, ob sie die nun brauchen oder nicht. Schließlich betrachtet jeder Facharzt die Symptome mit seiner spezifischen Brille. Diese „falsch-positiven Ergebnisse“, so nennt man das in der Statistik, produziere sie manchmal sicherlich auch, sagt Eibl.

„Es ist ein Irrglaube, zu meinen, ich könnte den Hausarzt einfach weglassen und muss nur Spezialist eins bis zehn besuchen, bis ich gesund bin“, sagt die Chirurgin. Für sie ist der Hausarzt als Generalist eine wichtige Säule im Gesundheitssystem. Er hat einen Vogelblick auf das gesamte Spektrum von Erkrankungen, muss jene Warnzeichen erkennen, die zeigen, dass es wirklich gefährlich werden könnte. Er müsse aber auch Geduld verordnen, wenn ein Leiden etwas Aufschub vertrage: „Diese Einschätzung ist total wichtig. Ich brauche jemanden, der mir das filtert.“

Das funktioniert in der Realität nicht besonders gut. Ob es Hausärzte sind, die sich dem Unmut der Patienten nicht aussetzen wollen und allzu schnell Wunschüberweisungen ausstellen, oder Patienten, die dem Internet mehr vertrauen als einem Allgemeinmediziner. Den Plänen von Gesundheitsministerin Warken kann Eibl deshalb etwas abgewinnen. Sie seien aber nur ein Baustein, der die Hausärzte stärke. Wenn auch ein wichtiger.

Wenn nun alle Patienten erst mal beim Hausarzt vorstellig werden, drängt sich der Gedanke auf, dass das die Praxen überfordern könnte. Schließlich wird seit geraumer Zeit über einen Mangel an Hausärzten berichtet. Schon jetzt sind etwa 5000 Hausarztsitze unbesetzt. Das wissenschaftliche Institut der Barmer-Krankenversicherung schätzte jüngst, dass bis zum Jahr 2030 weitere 3200 Hausärzte fehlen werden. Das nährt die Sorge, die Praxen könnten durch die Reform aus allen Nähten platzen. Die Hausärzte selbst sehen das aber nicht kommen.

„Ja, die Praxen sind voll“, sagte deren Verbandschefin, Nicola Buhlinger-Göpfarth, „aber die schaffen auch ordentlich was weg.“ Die Hausarztpraxen seien immer noch der Ort im Gesundheitssystem, der am niederschwelligsten erreichbar ist. Sie verweist auf die Zahlen des Spitzenverbands der Krankenkassen (GKV): Die Hälfte der Patienten und Patientinnen musste demnach nicht länger als einen Tag auf einen Termin warten, nur ein Viertel musste sich mehr als drei Tage gedulden. Außerdem könne beinah jeder – 98,3 Prozent der Bevölkerung – einen Hausarzt in 15 Minuten erreichen.

Wenn ein Patient in ihre Praxis komme, habe er im Schnitt 3,5 Beratungsanlässe, sagt Buhlinger-Göpfarth, aus seiner Sicht gute Gründe, warum er den Arzt aufsucht. Sie nennt das Beispiel einer 55-jährigen Frau, der „irgendwie alles wehtut“. Die Frau war deshalb schon beim Orthopäden, der hat sie röntgen lassen. Dann beim Rheumatologen, der die Krankheit nicht diagnostizieren konnte. Außerdem hat sie Schlafstörungen und Depressionen. „Wenn sie Glück hat, war sie irgendwann mal in ihrer Hausarztpraxis – und dann fasst man das dort im Gesamtkontext zusammen“, sagt die Allgemeinmedizinerin. Tenor: Die Symptome sind typisch für die Wechseljahre. Wenn es die Lebensqualität nicht entscheidend beeinflusst, ist das nicht behandlungsbedürftig. Bis dahin wurden aber unter Umständen schon mehrere Termine bei Fachärzten beansprucht, die andere dringend nötig gehabt hätten. 80 Prozent der Patienten würden in einer Hausarztpraxis abschließend behandelt, sagt Buhlinger-Göpfarth.

Eine engere Begleitung durch die Hausärzte ist auch hierzulande kein Neuland. Seit 2008 gibt es die hausarztzentrierte Versorgung. Das ist eine Alternative zur freien Arztwahl. Konkret verpflichten sich Patienten dabei selbst, ein Jahr lang immer zuerst den Hausarzt ihrer Wahl aufzusuchen – und zwar in allen medizinischen Belangen. Dort werden die weiteren Schritte besprochen und koordiniert. Für die Patienten ist die Betreuung intensiver, sie haben dadurch einen verbindlichen Ansprechpartner. Bundesweit haben sich zehn Millionen Menschen für dieses Hausarztprogramm entschieden.

Seit dem Start wird dieses Modell regelmäßig von den Universitäten Heidelberg und Frankfurt evaluiert. Die Ergebnisse klingen vielversprechend: Diejenigen, die an diesem Hausarztprogramm teilnehmen, sind im Jahr 2022 deutlich weniger unkoordiniert zum Facharzt gegangen. Die Wissenschaftler zählten dort 1,36 Millionen Besuche weniger. Im Schnitt sei damit jeder dieser Versicherten weit über einmal weniger zum Spezialisten gegangen. Die Betreuung beim Hausarzt wurde gleichzeitig deutlich intensiver. In diesem Jahr gingen die Patienten im Programm mehr als dreimal mehr zum Hausarzt. Das schlage sich aber nicht in höheren Kosten nieder. Im Gegenteil: Für Patienten in der hausarztzentrierten Versorgung errechnen die Forscher über Jahre hinweg geringere Kosten. 2021 war es ein Minus von 4,3 Prozent.

Skeptischer beurteilen das die Ersatzkassen, also Techniker, Barmer und DAK. Ihre eigenen Auswertungen würden die Ergebnisse nicht bestätigen, sagt ein Sprecher des Verbands. Die Versicherten würden weder weniger zum Facharzt gehen, noch seien die Gesamtleistungsausgaben geringer. Die Gefahr eines „Flaschenhalses“ in der Versorgung hält man dort durchaus für realistisch: Eine solche Reform würde die Hausarztpraxen an die Kapazitätsgrenze bringen. Wie viel Geld mit Warkens Reformvorhaben eingespart werden könnte, ist derzeit nicht abzusehen. Es gibt keine Schätzwerte oder Planzahlen. Das sei zu diesem Zeitpunkt nicht möglich, erklärte das Gesundheitsministerium auf Nachfrage der F.A.Z. Dafür müsse das konkrete Konzept erst stehen, und das werde derzeit noch erarbeitet.

Dass die Deutschen besonders oft zum Arzt gehen, ist jedoch kein Mythos. Kaum ein anderes Land zählt mehr Besuche in den Praxen. Das zeigen die Zahlen der OECD, aber auch andere Untersuchungen. Zum Beispiel eine vom Herbst vergangenen Jahres, an der auch das Wiesbadener Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung (BiB) beteiligt war. Für einen europäischen Vergleich rechneten sie Unterschiede zwischen den Ländern heraus und kamen zu einem klaren Ergebnis: Deutschland ist in Europa ein Spitzenreiter in Sachen Arztbesuche. Die Lebenserwartung aber liegt nur im Mittelfeld, mit 81,1 Jahren entspricht sie exakt dem OECD-Schnitt. In Spanien oder Frankreich werden die Leute älter – obwohl sie weniger zum Arzt gehen. Die Zahl der Besuche ging in diesen Ländern in den vergangenen zwanzig Jahren um etwa ein Viertel zurück.

Die fehlende Steuerung mag ein Grund für zu viele Arztbesuche sein, aber nicht der einzige. Das Problem ist nicht nur den Patienten anzulasten. Eine Praxis ist ein Wirtschaftsunternehmen. Und die Krux liegt in der Abrechnung. Für ihre eigene Praxis beschreibt Charis Eibl das folgendermaßen: „Wenn ich hier ausschließlich schwerkranke Patienten habe, dann mache ich nach einem halben Jahr dicht.“ Denn für einen schwerkranken Menschen braucht sie mindestens eine halbe Stunde Zeit. Dann kommt sie aber nicht mehr auf 40 Patienten am Tag, sondern schafft nur acht. Je Fall erhält sie aber im Wesentlichen das gleiche Geld. Dass das ein Anreiz sein kann, seine Patienten öfter einzubestellen als unbedingt nötig, ist naheliegend.

Zu schnell urteilen sollte man aber nicht, sagt Eibl. Denn dieses Problem ist mehrschichtig. Ein Patient fühlt sich schließlich gut aufgehoben, wenn er das Gefühl hat, eng begleitet zu werden. Dass das Wiedersehen aber schon nach einem halben Jahr sein muss, stehe nirgends geschrieben. Denkbar wären auch ein oder zwei Jahre – und dann wird es sukzessive gestreckt, sofern sich nichts verändert. „Wenn ich jemanden untersuche, bei dem ich den Befund vor einem Jahr schon mal hatte, gibt es den kopierten Brief, und in fünf Minuten bin ich fertig.“ Für einen Neupatienten brauche sie 20 Minuten. Für beide zahlt die Krankenkasse gleich viel. Eine Praxis müsse all das abwägen.

Während sich das Telefon kurz vor der Mittagspause beruhigt, witzelt Charis Eibl mit ihren Mitarbeiterinnen am Empfang – ein kurzer Plausch nach dem Sturm des Vormittags. Da trudelt eine Mail ein, der zweite große Kontaktkanal der Praxis: Ihr Kardiologe habe Ablagerungen in einer Halsschlagader gefunden, schreibt eine Frau. Nun mache sie sich Sorgen, dass es in anderen Gefäßen ähnlich sei. Sie wolle einmal alles gecheckt haben. Von akuten Beschwerden schreibt sie nichts. „Auch das ist ziemlich typisch“, sagt Eibl. Wenn mit den anderen Gefäßen etwas wäre, hätte sie ein Leiden, die sogenannte Schaufensterkrankheit zum Beispiel. „Eine Untersuchung ohne Beschwerden hat hier keinen therapeutischen Nutzen“, sagt die Ärztin und diktiert eine Antwort. „Nun wird der Patient schreiben: ‚Ich zahle es auch selbst!‘ Aber das ändert nichts daran“, sagt Eibl, „dass das vollkommen unnötig ist und man davon abraten sollte.“